POLSKIE TOWARZYSTWO BALNEOLOGII I MEDYCYNY FIZYKALNEJ

Numer 3-4-2001

Balneologia Polska Tom XLIII zeszyt 3-4/2001

1. Patogeneza choroby zwyrodnieniowej stawów - nowe metody leczenia i miejsce fizykoterapii.

W.Samborski

Streszczenie 
Choroba zwyrodnieniowa stawów (chzs) obejmuje heterogenną grupę jednostek, których istota jest stopniowa degeneracja chrząstki stawowej rozpoznawana na podstawie określonych objawów klinicznych. Czynnik sprawczy odpowiedzialny za procesy patofizjologiczne w chzs nie został dotychczas zidentyfikowany. Wiadomo jednak ,że postęp zmian zwyrodnieniowych jest związany z epizodami procesu zapalnego toczącymi się w stawie. Czynnikami dominującymi odpowiedzialnymi za jego aktywność są produkowane przez chondrocyty i synowiocyty prozapalne, głównie IL -1 i czynnik nekrotyzujący guzy TNF-a. Coraz więcej dowodów świadczy o wpływie uwarunkowań genetycznych na naturalny przebieg chzs. Zmiany w obrębie genów mogą być odpowiedzialne za defekty, na przykład, struktury kolagenu czy zaburzenia metabolizmu chrząstki i kości. Mogą też wpływać na istniejące już czynniki ryzyka , takie jak otyłość. Perspektywy terapii chzs dotyczą rozwoju różnych technik inżynierii tkankowej, na przykład autologicznego przeszczepu chondrocytów. Jednakże wysokie koszty ograniczają dostępność tych metod, dlatego wciąż podstawowym rodzajem terapii chzs pozostaje kojarzenie metod farmakologicznych i niefarmakologicznych. Wśród tych ostatnich za najskuteczniejsze uważa się metody fizykalne i rehabilitację. Ich podstawowym celem jest zapobieganie dysfunkcji stawów, zmniejszenie natężenia bólu i napięcia mięśni oraz poprawa sprawności. Fizykoterapia jest podstawową metodą poprawiającą jakość życia chorych, pozwalającą jednocześnie uniknąć objawów ubocznych, które niesie ze sobą przewlekła farmakoterapia.

2. Osteoporoza -2001. Nowe fakty, nowe znaki zapytania.
Piotr Głuszko
Streszczenie.
Nowe wytyczne strategii diagnostyki i terapii osteoporozy, jakie stały się ostatnio przedmiotem dyskusji o międzynarodowym zasięgu, weryfikują dotychczasową praktykę kliniczną w tej dziedzinie , albowiem wzrastająca liczba osteoporotycznych złamań w starzejących się populacjach staje się poważnym problemem ekonomicznym i społecznym. Okazuje się, że postęp w dziedzinie technik diagnostycznych i badań klinicznych w zakresie osteoporozy niesie za sobą wiele wątpliwości związanych z przydatnością technik określających gęstość mineralną kośćca (BMD) w przewidywaniu złamań i w sposobach interpretacji badań. Zwraca się przede wszystkim uwagę na rolę czynników niezależnych od BMD, zwłaszcza takich jak : wskaźnik masy ciała, rodzinne występowanie złamań, zaburzenia neurologiczne i wiele innych. Wszystkie one powinny być uwzględniane przy określaniu bezwzględnego ryzyka złamań stanowiąc podstawę do dalszych decyzji terapeutycznych. Weryfikacji ulegają także dotychczasowe sposoby leczenia albowiem za przydatne należy uznać te, które w dużym randomizowanych badaniach klinicznych wykazały zdolność do redukowania liczby złamań. W niniejszej pracy omawiamy niektóre aspekty kliniczne wybranych metod leczenia farmakologicznego , których skuteczność potwierdzono zgodnie z zasadami ' medycyny opartej na dowodach naukowych".

2. " Zachowanie się fal elektroencefalograficznych Alfa i Theta po zastosowaniu wolnozmiennych pól magnetycznych" 
S.Maria , B.Pacyna

Streszczenie.
Zbadano zależność miedzy subiektywnym odczuciem odprężenia a zmieniającymi się wartościami amplitud fal elektroencefalograficznych alfa i theta mierzonych systemem ProComp+/BioGraph V2 działającymi w systemie biofeedbacku. Zbadano 88 kobiet w wieku 20-25 lat z podziałem na dwie grupy: sugestywne i z brakiem takiej sugestywności. Badania elektroencefalograficzne przeprowadzono trzykrotnie: przed ekspozycją na wolnozmienne pola magnetyczne , po wyzwoleniu efektu palcebo po ekspozycji tych pól. W dokonanej analizie porównawczej wykazano, że wartości badanych fal zmieniały się w zależności od stopnia odprężenia organizmu ludzkiego. W pełnym odczuciu relaksu po 12-minutowej ekspozycji zmiennych pól magnetycznych generowanych przez Viofor JPS wyraźnie zwiększyły się wartości amplitud fal alfa i zmniejszyły się wartości fal theta, co oznacza, ze bez szczególnego wyzwalania motywacji pacjentów można było uzyskać u nich fizjologiczną odpowiedź organizmu charakterystyczną dla stanu relaksacyjnego. Ponadto wykazano, że efekt placebo nie wpływa na wartości badanych amplitud, co oznacza, że działanie pulsujących pól magnetycznych nie jest rezultatem oddźwiękowości psychicznej. Uzyskane zachęcające rezultaty badań elektroencefalograficznych wydają się być ważną przesłanką nowelizacji metod stosowanych w psychoterapii mało sugestywnych osób. Magnetostymulacja może stanowić dla nich metodę z wyboru, tym bardziej , że zalicza się ja do metod nieinwazyjnych powszechnie stosowanych w medycynie. Uzasadnienie merytoryczne cytowanych rezultatów wymaga jednak badań interdyscyplinarnych na większych subpopulacjach.

3. Prognostyczne znaczenie odruchu strzemiączkowego w obwodowym porażeniu nerwu twarzowego.

J. Czernicki, J. Krukowska, P. Zalewski, P. Piętkiewicz, W. Konopka

Streszczenie
Porażenie nerwu twarzowego stanowi ważne zagadnienie kliniczne i społeczne ze względu na częste występowanie i spowodowane tym widoczne dla otoczenia zaburzenia symetrii twarzy. Obraz kliniczny porażenia nerwu twarzowego, niezależnie od przyczyny, która go wywołała, obejmuje wiele objawów zależnych od stopnia i miejsca uszkodzenia nerwu. W ocenie miejsca uszkodzenia nerwu na szczególna uwagę zasługuje badanie odruchu mięśnia strzemiączkowego. Pozwala ono na obiektywną ocenę uszkodzenia nerwu twarzowego i cofania się niewładu tego nerwu oraz decyduje o planowaniu leczenia. Badanie to ma również znaczenie prognostyczne- powrót odruchu strzemiączkowego jest zapowiedzią powrotu funkcji uszkodzonego nerwu.

4. Terapia fotodynamiczna z zastosowaniem preparatu photofrin ® 75w leczeniu brodowawczakowości tchawicy i oskrzeli - opis przypadku. 
Streszczenie.
Przedstawiono przypadek młodej kobiety z nawracającą brodawdczakowością krtani, tchawicy i oskrzeli z silną tendencja do przemiany złośliwej. W lokalizacji wczesnych ognisk raka w okolicy rozwidlenia tchawicy wykorzystano bronchofiberoskopię fluorecencyjną w systemie Xillix LIFE Lung. W połączeniu z leczeniem konwencjonalnym , takim jak leczenie chirurgiczne i radioterapia, stosowano laserowa terapie fotodynamiczną (PDT). Wczesne ognisko raka tchawicy zostało skutecznie wyeliminowane przez naświetlenie po podaniu doustnym 3 g kwasu aminolewulinowego (ALA) 660J i 320J światłem laserowym o długości fali 635 nm przez dyfuzor cylindryczny. Na uwagę zasługuje dobry , przedłużony efekt tego leczenia. Rak płaskonabłonkowy rozwijający się obwodowo w miąższu płuc wymaga wykonania prawostronnej dolnej bilobektomii. Ostatnio zaobserwowano ponownie nawrót brodawczaków w kikucie oskrzeli i w tchawicy z dużego stopnia dysplazją w badaniu cytologicznym. Zmiany te były leczone PDT po dożylnym podaniu 150 mg photofrinu ® . Zastosowano światło laserowe o długości fali 630nm doprowadzone przez światłowód diomed DCYL z dyfuzora cylindrycznego w dawce 250J/cm i 150J/cm. Trzy dni po naświetleniu światłem lasera obserwowano intensywna reakcje zapalną i tworzenie się martwicy w obrębie patologicznych tkanek . Autorzy omawiają znaczenie PDT we leczeniu nawracającej brodawczakowatości krtani , tchawicy i oskrzeli oraz eradykacji wczesnych zmian złośliwych oskrzeli.

5. Zmiany składu masy ciała u trzech grup otyłych różnego stopnia , poddanych leczeniu redukującemu masę ciała w warunkach uzdrowiskowych. 
I. Szczawinska, I. Ponikowska, J. Chojnowski
Streszczenie.
W pracy zbadano zmiany składu masy ciała ( masy tłuszczowej i beztłuszczowej) wśród otyłych kobiet z różnym stopniem otyłości, poddanych leczeniu redukującemu masę ciała pod wpływem diety ubogoenergetycznej i aerobowego wysiłku fizycznego. Zaobserwowano znamienny statystycznie ubytek masy tłuszczowej u badanych pacjentów z jednoczesnym zachowaniem masy mięśniowej, co pozwoliło na wysunięcie wniosku, ze program leczniczy obejmujący jednoczesne stosowanie diety i wysiłku fizycznego wpływa przede wszystkim na zmniejszenie masy tłuszczowej z jednoczesnym zachowaniem masy mięśniowej.

6. Ocena wyników terapii wysokotonowej pacjentów z zespołami bólowymi stawów obwodowych na tle zwyrodnieniowym ( doniesienie wstępne).
J. Czernicki, J. Krukowska

Streszczenie. 
W terapii wciąż poszukuje się skutecznych metod zwalczania bólu. Jedną z nich jest terapia wysokotonowa z zastosowaniem metody WaDiT, której zaleta jest równoczesne oddziaływanie na centralny i obwodowy układ nerwowy. Celem pracy jest ocena skuteczności przeciwbólowej terapii wysokotonowej u 30 pacjentów (13 kobiet, 17 mężczyzn) z zespołami bólowymi stawów obwodowych. Do oceny efektów analgetycznych wykorzystano zmodyfikowany kwestionariusz wskaźników bólu według Laitinena oraz liniową skale wizualno- analogową (VAS). Ocena skuteczności przeciwbólowej terapii wysokotonowej wymaga dalszych badań oraz porównania z oddziaływaniem innych metod fizykalnych.

7. Kliniczna ocena własnej metody leczenia odleżyn mieszanką tlenowo- ozonową - wyniki wstępne.
P. Adamczyk, W.szmurło, I. Ponikowska, S.Sosnowski, R.Mindykowski.

Streszczenie
Odleżyny stanowią istotny problem medyczny, a dotychczasowe metody ich konwencjonalnego leczenia nie są w pełni satysfakcjonujace. Celem pracy było więc znalezienie sposobu polepszenia jakości życia pacjentów w stanach terminalnych oraz osób obłożnie chorych. W programie tym skonstruowano i zastosowano przystawkę oraz stacjonarne łóżko przeciwodleżynowe wraz z przystawką do produkcji ozonu. Chorzy byli poddawani standardowemu postępowaniu. Dodatkowo u chorych z grupy badawczej stosowano zabiegi ozonowe. Podczas zabiegu była używana mieszanina tlenowo- ozonowa o stężeniu 5mg/ml wytworzona w przystawce ozonowej własnej konstrukcji. W grupie badawczej uzyskano wygojenie odleżyn w 16 % przypadków oraz znaczną poprawę w 20 % w stosunku do grupy porównawczej leczonej tradycyjnymi metodami. Stwierdzono również istotnie statystyczne zmniejszenie pola odlezyn po leczeniu chorych przyjmujących zabiegi ozonowe w porównaniu z pacjentami z grupy kontrolnej. Zaobserwowano również silną ujemną korelację (-0,532) między wiekiem pacjenta a stopniem poprawy chorych z grupy badawczej. Wydaje się, ze leczenie metodami ozonowymi może stanowić interesująca alternatywę dla elzcenia klasycznego, będąc jednocześnie bardziej skuteczne i znacznie tańsze.

8. Wpływ wody źródlanej " Bolkowianka" na objawy kliniczne u chorych na zespół jelita nadwrażliwego.
M. Rybak, J. Łapińska 
Streszczenie
W pracy oceniono wpływ picia wody xródlanej na objawy kliniczne u chorych na zespół jelita nadwrażliwego. W czasie 2- tygodniowej obserwacji oceniano nasilenie dolegliwości: takich jak - zaparcia stolca lub biegunka, wzdęcia brzucha oraz dolegliwości bólowe oceniane przez pacjentów w 10- stopniowej skali : od dyskomfortu w jamie brzusznej (1 stopień) do silnego bólu (10 stopni) . badaniem objęto 48 chorych (27 mężczyzn i 21 kobiet) cierpiacych na zespół jelita nadwraxliwego (irritable bowel syndrome -IBS). W leczeniu farmakologicznym chorzy otrzymali Debridat bądź duspatalin. W drugim tygodniu leczenia podawano do picia wodę źródlaną " Bolkowianka" w ilosci 3 razy dziennie po 200 ml po głównych posiłkach. U 35 chorych (72,9%) odnotowano poprawę rytmu wyróżnień wyrażająca się zmniejszeniem nasilenia zaparć stolca bądź biegunki. Nasilenie dolegliwości bólowych u tych chorych zmniejszyło się średnio z 4,1 w pierwszym tygodniu do 2,3 po 2 tygodniach obserwacji klinicznej. U 13 chorych nie stwierdzono poprawey wypróżnien podczas picia wody źródlanej. Uzyskane wyniki wskazuja na korzystny wpływ picia wody żródlanej "Boklowianka" na rytm wypróżnien i konsystencje stolca u chorych na zepół jelita nadwraźliwego.

9. Ocena wybranych wskażników aktywnosci reumatoidalnego zapalenia stawów po zastosowaniou sztucznych kąpieli siarczkowo- siarkowodorowych.
A. Misztela, W. Kuliński, P. Lesniewski.

Streszczenie .
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest przewlekłą , zapalną, układową chorobą tkanki łącznej. Podstawowym jej obajwem jest zapaleni stawów o charakterze postępującym, prowadzące do deformacji i destrukcji stawów, czego konsekwencją jest uposledzenie wydolności funkcjonalnej i kalectwo. Leczenie RZS jest postępwaniem kompelskowym obejmującym : farmakoterapię, fizykoterapię, psychoterapie, leczenie balneologiczne i klimatyczne. Obecne trendy w leczeniu farmakologicznym rzs zakładaja stosowanie agresywniejszych metod i środków we wczesnym okresie choroby, aby zmienić jej przebieg i opóxnić rozwój zmian destrukcyjnych (stosowane sa min leki immunomodulujace i immunosupresyjne, często zawierające w sowim składzie wiązania S-H. Wieloletnie obserwacje stanu klinicznego chorych na rzs w czasie leczenia sanatoryjnego pozwalaja uważać za zasadne stosowanie wód siarczkowo- siarkowodorowych. W Zakładzie Medycyny Fizykalnej z Oddziałem Rehabilitacji CSK WAM sztuczne kąpiele siarczkowo- siarkowodorowe sa stosowane w chorobach reumatycznych od wielu lat. Obserwacje stanu podmiotowego i przedmiotowego chorych na reuamtoidalne zalalenie stawów poddanych zabiegom tych kąpieli potwierdzją korzystny wpływ na stan kliniczny pacjentów po sztucznych kąpielach siarczkowo-siarkowodorowych wpłyawają one na parametry laboratoryjne aktywnosci procesu chorobowego i czy zmiany te utrzymują się po trzech miesiącach od czasu zakończenia wspomnianych zabiegów. Badaniami objęto dwie grupy po 40 chorych z pewnym rozpoznaniem rzs o średniej aktywności procesu chorobwego, u których nie stwierdzono przeciwwskazań do leczenia kąpielami. Byli to chorzy w różnym okresie zaawansowania zmian w układzie ruchu według Steinbrockera (I-II stopień) w 2 i 3 stopniu wydolnosci czynnosciowej. Chorzy I grupy zostali poddani serii 20 zbaiegów - sztucznych kąpieli siarczkowo- siarczkowodorowych (kąpiele o temperaturze 36-38 o C i średnim stężeniu H2S - 56,2 mgH2S/dm3, siarczanów -33,6 mg SO4/dm 3, Siarczków-52,4mg/dm 3 wody, przygotowywane z soli siarczkowych. U chorych II grupy stosowano zabiegi masażu podwodnego . czas zabiegów wynosił 20 min. Zabiegi były wykonywane codziennie ( oprócz sobót i niedziel) przez 4 tygodnie. Po zabiegach u wszystkich chorych kontunuowano dotychczas prowadzone postępowanie usprawniające . badania podmiotowe, przedmiotowe i badania laboratoryjne wykonano przed zastosowaniem zabiegów kąpieli siarczkowo- siarkowodorowych lub masaży podwodnych, po seri 20 zabiegó oraz po trzech miesiącach od zakończenia terapii. Oceniano stopien nasilenia dolegliwości bólowych, czas trwania sztywności porannej, siłe chwytu rak, liczbę bolesnych i obrzeknietych stawów - wskaźnik stawowy według Ritchiego oraz liczbę przyjmowanych w ciągu doby NLPZ, a w badanich laboratoryjnych miin OB., poziom hemoglobiny, liczbe płytek, poziom alfa 2 globulin, poziom immunoglobulin, miano odczynu Waalera -Rossego i CRP. Porównujac parametry kliniczne grupy chorych poddanaych zabiegom sztucznych kąpieli siarczkowo- siarkowodorowych, bezpośrednio po zabiegach stwierdziliśmy u wszystkich chorych znacząca poprawę stanu klinicznego. Skróceniu uległ czas trwania sztywnosci porannej, istotną poprawę obserwowalismy także w przypadku pozostałych parametrów klinicznych: zmniejszył się stopień nasielnia dolegliwości bólowych, wzrosła siła chwytu rak. Chorzy bezpośrednio po zabiegach przyjmowali prawie o połowe mniej niesterydowych leków przeciwzapalnych na dobę. Zmniejszyła się także liczba bolesnych i obrzęknietych stawów i związany z tym wskaxnik stawowy według Richie. Poprawa wymienionych parametrów klinicznych utrzymywała się po trzech miesiacach od czasu zakończenia zabiegów, lecz nie była tak znacząca jak bezposrednio po terapii kąpielami. W II grupie (kontrolnej) obserwowaliśmy niewielką poprawę niektórych parametrów klinicznych bezpośrednio po serii zabiegów ( masażu podwodnego) i podobne do wyjściwowych wartosci parametrów po trzech miesiącach.Parametry laboratoryjne w grupie I korelowały z parametrami klinicznymi . Bezpośrednio po zabieagch stwierdziliśmy znaczące zmniejszenie OB., obniżenie poziomu CRP i alfa 2 globulin, zmniejszyła się także liczba płytek i minao odczynu Waalera - Rossego. Podniósł się natychmiast poziom hemoglobiny, a także grup SH a obniżył poziom MDA. Poprawę wartości parametrów laboratoryjnych obserwowalismy również po trzech miesiącach po zakończeniu zabiegów , choć nie była ona tak znaczaca jak bezpośrednio po zabiegach. U chorych I grupy dała się zauważyć wysoka korelacja między poziomem gruo -SH a prawie wszystkimi parametrami (tylko z CRP korelacja była przeciętna). Korelacja między OB. a grupą -SH, siłą chwytu rak i wskaźnikiem według Ritchie była także wysoka, a miedzy CRP - przeciętna. W grupie kontrolnej nie stiwierdzono istotnych różnic w badaniach laboratoryjnych po zabiegach i po trzech miesiącach od zakończenia serii zabiegów. W czasie obserwacji nie stwierdziliśmy u badanych chorych ( w obu grupach) objawów ubocznych po zastosowaniu terapii. Porównujac badane parametry w I i II grupie możemy stwierdzić, że sztyczne kąpiele siarczkowo- siarkowodorowe korzystnie działają na rzs, zmniejszajac aktywnośc procesu chorobowego. Poprawa, ale nie tak znacząca, utrzymuje się po trzech miesiącach od zakonczenia zabiegów. Leczenie omawianą metodą może być stosowane w miejscu zamieszkania niepełnosprawnego chorego i stanowic cenne ogniwo w kompleksowym leczeniu reumadoidalnego zapalenia stawów.

10. Zmienność temperatury z dnia na dzień w Polsce. 
U. Kossowska- Cezak

Streszczenie.

Zmienność temperatury z dnia na dzień jest miara wielkości nieokresowych zmian temperatury. Zmiany większe niż 6K zmiany gwałtowne, silnie oddziaływujące na samopoczucie człowieka. W Polsce takie zmiany temperatury średniej dobowej występują około n 10 razy w roku, maksymalnej i minimalnej - dwukrotnie częściej. Temperatura średnia dobowa i minimalna nakjwiększe zmiany wykazuje w zimie (zwłaszcza w styczniu), a maksymalna - póżną wiosną (przede wszystkim w kwietniu i w maju) Podstawową przyczyną dużych zmian temperatury jest adwekcja ciepłych chłodnych mas powietrza oraz zmiany wielkości zachmurzenia. 
W Polsce najmniejszą zmiennością temperatury z dnia na dzień charakteryzuje się wybrzeże bałtyku, z wyjątkiem okresu od kwietnia do czerwca, kiedy powstają bryzy wywołujące gwałtowne zmiany temperatury maksymalnej. Największą zmiennością odznaczają się natomiast obszary górskie , a zwłaszcza kotliny. Przyczyna gwałtownych zmian temperatury są powstające tu inwersje temperatury oraz wiatry fenowe.

11. Sezonowe wahania naturalnego ruchu ludności.
Ż. Papiernik
Streszczenie
Natężenie liczby zgonów i urodzeń w ciagu roku podlega quasicyklicznym wahaniom sezonowym. W Polsce jako pierwszy potwierdził te wnioski Majer, analizując śmiertelność na podstawie miesięcznych liczb zgonów w latach 1830-1841 w Krakowie. W okresie powojennym sezonowością zgonów w Polsce zajmowali się m.in. J. Holzer, J. Bogucki , T. Dzierżykray-Rogalski. Analiza dokonywana w różnych okresach i na zróżnocowanych geograficznie obszarach przyniosła podobne wnioski: zdecydowanie najwięcej zgodnów przypadło na przełom zimy i wiosny, minimum notowano w sierpniu lub we wrześniu. Znacznie rzadziej pojawiaja się w literaturze zagadnienia sezonowości urodzeń . Stwierdzono cykliczność zmian natężenia urodzeń w ciągu roku z maksimum przypadającym na marzec i z minimum w listopadzie. W artykule przedstawiono wyniki analizy miesięcznej liczby urodzeń i zgodnów w okresie 1970-1992 dla ogółu ludnosci Polski oraz w rozbiciu na mieszkańców miast i wsi. Zaobserwowano wyraźny rytm w którym dominuje tendencja do okresowych wahań zarówno liczby urodzen jak i zgonów. W obu zmiennych demograficznych roczny cykl zaznacza się najwyraźniej w populacj wiejskiej. Maksimum urodzen przypada w Polsce w marzec. Najmniejsza natomiast liczba urodzeń zarejestrowana jest w listopadzie . Analiza wahań liczby zgonów wykazała, ze maksimum notuje się w całym okresie zimowym, aż do marca włącznie. Minimum zgonów występuje w sierpniu i wrześniu.

12. Analiza przyczyn niepotwierdzenia ze względów medycznych skierowań na leczenie uzdrowiskowe przez kujawsko-pomorską regionalną kasę chorych w Bydgoszczy w latach 2000-2001

Streszczenie.
Autorzy przeanalizowali przyczyny negatywnej kwalifikacji przez kasę chorych skierowań na leczenie uzdrowiskowe w okresie roku. Znaczna liczba pacjentów była nieprawidłowo kierowana na ten rodzaj leczenia , choć odsetek wadliwych skierowań nie był duży. Przyczyn nieprawidłowości autorzy upatrują w braku znajomosci przez lekarzy wskazan i przeciwwskazań do leczenia uzdrowiskowego

KONTAKT

Polskie Towarzystwo Balneologii i Medycyny Fizykalnej
Zarząd Główny
ul. Leśna 3
87-720 Ciechocinek

tel/fax: 54 283 39 45 lub tel. 54 283 39 15
NIP 891-14-16-614
Nr konta BZ WBK o/ Ciechocinek 66 1500 1780 1217 8001 4444 0000